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Événements non souhaités (E.N.S)



Le processus de danger
On ne joue pas pour perdre, pas plus que l'on ne prend sa voiture pour être tué dans un accident de la route, que l'on ne traverse pas la rue pour passer sous les roues d'un autobus ou un autre quelconque véhicule ou encore que l'on ne travaille pas plus pour avoir plus de chances d'avoir un accident du travail ou contracter une maladie professionnelle.

Tous les moments de la vie comportent des risques auxquels il arrive le plus souvent que l'on échappe.

Il arrive aussi que nous soyons victimes ou témoins d'événements non souhaités.



On parle d'abord des risques comme d'un ensemble de manifestations résultant des divers dangers qui les caractérisent et pour lesquels on calcule une probabilité d'occurrence. Mais les dangers n'ont de signification que s'ils s'appliquent à des ensembles vulnérables (vies humaines, biens, productions agricoles ou industrielles, etc.).

On parle ensuite des risques comme d'un ensemble de comportements et d'actions dont la finalité est la prévision du risque (action sur la fréquence d'apparition des dangers) et la prévention (action sur la gravité des dangers). C'est la mise en sécurité des systèmes par le biais de moyens financiers et organisationnels.

On parle enfin des risques comme d'un ensemble de moteurs sociétaux qui, à plus ou moins long terme, modifient les opinions publiques, les opinions particulières, les options du pouvoir ou celles des contre-pouvoirs (presse, lobbies, associations, blogs et autres Sites Internet et articles, etc.). La sécurité est instrumentalisée au profit de groupes ou de personnes dont les intérêts n'ont rien à voir avec des motivations de sécurité des populations ou de leurs avoirs.

Mais avant de parler des risques, il faut d'abord envisager les dangers qui les sous-tendent.

Les dangers ont une double dimension : une dimension dynamique et une dimension systémique. Ce sont des phénomènes latents qui n'attendent que d'être activés de manière à se manifester. Normalement, tous les systèmes d'activation sont présents dans le système*, sinon le danger n'existe pas.


* Les systèmes sont des entités organisées et composées d'éléments solidaires qui ne peuvent être définis que les uns par rapport aux autres en fonction de leur place et de leur interdépendance dans l'entité. Mais cette place et cette interdépendance sont des obstacles sérieux à toute tentative de simplification du système. Le découpage d'un système en sous-systèmes doit être réalisé avec soin pour éviter tout arbitraire qui serait préjudiciable à la juste compréhension de l'ensemble réuni.

Les systèmes sont des entités dont on dit qu'elles sont en équilibre stationnaire dynamique. L'équilibre stationnaire d'un système tient en grande partie aux régulations qui s'établissent entre les différentes parties composant le système. Ce sont ces régulations qui font que le système est supérieur à la somme de ces parties constituantes. Ces régulations sont pour beaucoup des relations, des interactions, des combinaisons, des rétroactions, etc. Ce sont des mécanismes cybernétiques variés et complexes, mais, somme toute, relativement invariants. C'est cette invariance sur le long terme qui permet de parler d'équilibre stationnaire du système.

Mais une des finalités d'un système, c'est de produire ou de fabriquer quelque chose. C'est cette dimension qui permet de parler d'équilibre dynamique. C'est l'existence d'un métabolisme interne au système qui permet la survie des systèmes ouverts en maintenant que plus d'énergie, de matière ou d'information ne pénètre dans le système qu'il n'en sort. Le métabolisme interne a une action sur les échanges de matière, d'énergie et d'information. En outre, la possibilité de produire de nouvelles informations, de nouveaux comportements, de nouveaux automatismes culturels permettent aux systèmes des degrés d'adaptation et/ou des performances nouvelles.

Les systèmes sont des entités complexes. La complexité est une propriété qui découle du degré d'autonomie des acteurs présents et actifs dans le système et des réseaux qui le constituent. L'autonomie mesure la latitude décisionnelle d'un opérateur lequel, à chaque fois qu'il modifie, pour des raisons d'adaptation ou autres, la réponse qu'il présente d'habitude, génère de l'inconnu et par voie de conséquence du désordre. Mais c'est cet inconnu et parfois ce désordre qui peut être source d'innovation. Un exemple de complexité nous est offert par le fonctionnement de notre cerveau orbito frontal si l'on admet qu'il est largement impliqué dans la mise en place de réponses originales destinées à remplacer les réponses automatisées habituelles pour obtenir satisfaction en réponse à une modification de l'environnement (voir cerveau et comportements).

Il ne faut pas confondre complexe avec compliqué. Le compliqué ne génère pas d'inconnu ou de désordre, au moins quand on l'a compris, c'est-à-dire quand a débrouillé l'enchevêtrement des relations qui caractérise la nature compliquée du système. Le compliqué est toujours entièrement prévu par construction ou par nature. Une machine, une réaction biochimique ou un fonctionnement physiologique peuvent être compliqués. Une panne sur une machine, une mutation ou un défaut de fonctionnement cellulaire, une régulation en tendance sont complexes.


Les dangers peuvent donc être définis comme un ensemble de facteurs différents intervenant, à un moment ou à un autre, dans le déroulement des séquences et des enchaînements caractérisant un événement non souhaité. L'événement non souhaité a un impact destructeur ou perturbateur sur une ou plusieurs cibles.

L'événement non souhaité peut se produire à tout moment, aussitôt que l'équilibre dynamique stationnaire du système est perturbé, autrement dit à chaque fois que le fonctionnement (ou la production du système) est perturbé par une perturbation complexifiante.

Le déclenchement d'un événement non souhaité va toujours être initié par un événement issu du système ou de son environnement. Il va s'accompagner d'un flux de dangers constitués par de la matière, de l'énergie et de l'information. Ce flux sera dit chronique quand la cible sera toujours exposée par un flux permanent. Ce flux sera accidentel quand l'exposition sera considérée comme aléatoire.

Le plus souvent, on reconnaît que le flux de danger relève d'un événement initial (point de départ du système source) et se traduit par un événement principal (point d'impact sur le système cible). Lorsque l'impact présente des effets notables sur le système cible, on peut parler de risque. On peut alors essayer de les quantifier (évaluation).

Les modes de fonctionnement, de production et de régulations d'un système sont souvent en mesure de créer des renforcements des effets du flux de danger, par exemple, en baissant le seuil de déclenchement de l'événement initiateur ou en agissant sur les paramètres des événements initiaux ou des événements principaux, sur les impacts, etc.

Un aspect essentiel de la compréhension des risques réside dans l'analyse fine et le mesurage précis des probabilités d'occurrence d'un événement dangereux. C'est d'ailleurs le fondement d'un certain nombre de sciences du danger et de gestion des risques (MADS, MOSAR, cindyniques, etc.). Mais ce qu'il faut noter, et c'est ce qui fait la difficulté de toutes les approches probabilistes, c'est que la probabilité d'occurrence d'un danger est une combinatoire des probabilités d'occurrence :[ de l'événement initiateur ]x[ de l'événement initial ]x[ de l'événement principal ]x[ des effets induits ]x[ de l'événement renforçateur ]x[ des impacts sur la cible ]x[ des modifications de l'état de la cible dans le temps ].

Un autre aspect essentiel de la compréhension des risques tient au fait que l'analyse des contenus du champ de danger, la formalisation des événements initiateurs ou renforçateurs, la nature du flux de danger ou la caractérisation des impacts vont très largement dépendre du réseau d'acteurs qui étudient le risque. C'est ce point que soulignent les approches cindyniques au travers de ce que les cyndiniciens nomment des déficits, des distorsions ou des dissonances.

C'est une autre façon de souligner que le danger a une dimension systémique au sens où il n'est que très rarement, sinon jamais, le résultat d'un fait, d'une faute, d'une erreur, d'un comportement, etc. isolé, mais d'une conjonction de facteurs.

Cette conception systémique qui implique qu'un risque ne peut finalement jamais être de la responsabilité d'une seule cause (faute, erreur, négligence, etc.) n'est pas sans poser de questions sur la notion d'obligation de résultat ou de faute inexcusable, par exemple, mais aussi dans des domaines comme les assurances individuelles ou collectives (CatNat) ou encore dans l'analyse des prises de risques volontaires (sports extrêmes, addictions, rapports sexuels non protégés et séropositivité, etc.).

La gestion des risques va pouvoir se construire à chaque niveau des processus de danger.

La première étape va consister à identifier les dangers inhérents au système. L'identification va porter sur la nature des dangers et les enchaînements probables qu'ils induisent dans le flux de dangers, depuis l'étape d'initiation jusqu'aux impacts sur la cible. Parallèlement, une liste des événements non souhaités probables, possibles ou certains, est établie.

La seconde étape va consister à établir les facteurs (techniques, acteurs, réseaux, etc.) qui favorisent ou au contraire défavorisent les enchaînements circonstanciels ou factuels qui aboutissent à un événement non souhaité.

La troisième étape va consister à mesurer les impacts connus ou prévisibles des événements non souhaités sur les systèmes cibles.

La quatrième étape va consister à tenter d'évaluer la question de l'acceptabilité d'un événement non souhaité. On pourrait s'attendre à ce que cette question relève d'une confrontation la plus ouverte possible entre tous les acteurs, impliqués ou intéressés, du réseau ou du système, c'est-à-dire à un processus relevant d'une négociation. C'est souvent loin d'être le cas. La construction d'une centrale nucléaire, l'ouverture d'un aéroport ou d'une ligne TGV, le transport du plutonium sur une autoroute, l'utilisation d'un produit chimique dangereux dans un processus industriel ou la décision d'autoriser certains maïs Monsanto dont on connaît les effets nécrosants sur les cellules du foie des rats, se font aux termes de passages en force ou, et de préférence, dans le plus grand secret et le plus grand silence. Parfois, l'acceptabilité du risque est imposée par une réglementation… 85 dB pour un niveau de bruit acceptable, soit, et pourquoi pas 80 puisque le confort est meilleur ? Sinon, l'acceptabilité se camoufle derrière une jolie courbe de gravité / fréquence dont le " scientifisme " empêche de se questionner sur sa validité.

La cinquième étape va consister à réfléchir à des moyens pour empêcher que les enchaînements conduisant à l'événement non souhaité se déroulent. Cela relève de la prévision et de la prévention. Remarquablement, cette dernière étape ne conduit pas nécessairement à adopter des mesures de gestion des risques identiques dans des secteurs identiques ou voisins. Les raisons de ces différences / distorsions sont nombreuses. Bon nombre d'entre elles se reconnaissent dans les déficits culturels et organisationnels des cindyniques. Bon nombre d'autres et aussi les mêmes, sont la conséquence des phénomènes psychologiques (psychologie des groupes sociaux, psychologie des foules, illusion de la pensée groupale ou effet Janis) au moyen d'outils qui marchent à chaque coups : propagande, intérêt supérieur de l'état, de l'entreprise, culte de l'entreprise, compétition, gains de productivité, mondialisation, émergence des pays pauvres, logique d'action, " le risque zéro n'existe pas ", théorie de l'accident " normal " ou de l'erreur " inévitable ", etc.

D'une certaine façon, l'acceptabilité du risque c'est aussi se poser la question du droit à l'erreur : la sienne, celle d'un autre, une erreur dans le système, par exemple, une rupture mécanique essentielle sur un véhicule ou bien une erreur induite par la trop grande complexité d'une situation, par exemple, la modification récente d'un lieu habituel de circulation pour des automobilistes mal avertis par temps de brouillard.

C'est aussi se poser la question de l'existence ou non du risque zéro. Question à laquelle, dans la page " Risques et dangers ", je suggérais que si le risque zéro n'existait pas, rien n'empêchait de tendre vers l'accident zéro. Je faisais la proposition d'un système fiable autour de quelques points comme la rigueur comportementale dans l'accomplissement d'une tâche (vigilance, attention, respect des règles et des consignes, attention portée à l'analyse des incidents) ; le bien-être au travail ou dans quelque autre situation d'ailleurs (stress, harcèlement, pénibilité, demande psychologique forte, latitude décisionnelle faible, soutien social inexistant, charge de travail mal définie, travail en horaires décalés, travail précaire, travaux dangereux, utilisation de produits toxiques, etc.) ; une bonne santé physique et mentale (comportements addictifs, manque de sommeil, malnutrition, etc.) ; une bonne formation initiale et continue des opérateurs ; une bonne organisation de l'entreprise, particulièrement dans les approches santé, sécurité et conditions de travail ; des machines fiables et bien entretenues ; des exigences de performance et de rentabilité, raisonnables et négociées ; des incitations à l'autonomie et aux initiatives réfléchies ; une attention soutenue aux variations de contingences de l'environnement ; etc.

Enfin l'acceptabilité du risque, c'est la manière dont le risque peut être perçu collectivement. Paradoxalement, les risques sont très mal perçus collectivement, aussi bien qualitativement que quantitativement. La part d'irrationnel dans la perception des risques, dans les peurs alimentaires, les réactions face aux maladies ou aux catastrophes naturelles est soutenue par l'approche strictement factuelle et émotionnelle des événements dramatiques aussi bien par les médias que par les pouvoirs politiques.

D'ailleurs la sécurité, c'est aussi celle des personnes, des biens, des transports * et cette sécurité-là est largement instrumentalisée à des fins finalement assez peu dignes. Les accidentés du travail ne sont pas également évoqués quand il s'agit d'ouvriers ou de chauffeurs routiers ou s'il s'agit de pompiers ou de policiers. J'ajouterai bien que les premiers sont parfaitement ignorés.

[* à l'occasion de grèves récentes, on a pu entendre comment le concept de confort pouvait glisser vers celui de sécurité et comment, par la même occasion, celui de citoyen glissait vers celui d'usagé !]

Une des erreurs souvent tangible dans la perception collective de la sécurité est celle de croire, parce que des réglementations existent, que les questions sont résolues. On a bien vu combien des lobbies ont pu peser sur des questions de santé et de sécurité, même si des lois ou des directives furent publiées (REACH, Loi sur l'air de Lepage, Chlordécone, OGM, etc.).

Dans les faits, l'acceptabilité du risque est davantage l'acceptabilité économique du risque où dans ce domaine comme bien d'autres, ce sont les dogmes du libéralisme et des sphères financières qui priment : vision à court terme, privatisation des bénéfices apportés par une réduction des risques et collectivisation des pertes.

On ne peut pas nier totalement que des progrès ont été réalisés en matière de gestion des risques, particulièrement dans les domaines techniques et normatifs. Diverses contraintes comme l'obligation de résultats, la notion de faute inexcusable, l'obligation du document unique ou l'alcoolémie 0.5 au volant ont modifié un certain nombre de données jurisprudentielles. Ce que l'on peut constater, c'est que le nombre d'accidents du travail ou le nombre de tués sur les routes a diminué, mais le nombre de maladies professionnelles ou le nombre de blessés sur la route a explosé.

Une part de l'insécurité tient à ce que les pôles marchands et politiques ont largement fait reculer les acquis sociaux et sociétaux dans ce domaine. La sécurité sociale n'est pas déclarée en faillite, par hasard. Les conséquences d'un réchauffement planétaires sur la gravité accrue de certains phénomènes naturels ne sont pas un hasard. L'insécurité alimentaire à venir du fait de l'augmentation de la demande en nécrocarburants ne sera pas un hasard. L'augmentation des maladies d'origine environnementale du fait de l'utilisation accrue de nitrates, de pesticides ou d'OGM n'est pas un hasard. La recrudescence des violences sur les personnes dans les groupes socioéconomiques défavorisés n'est pas un hasard. Au point qu'on peut se demander si le hasard est lui-même le fruit du hasard ?






Théorie des jeux
http://fr.wikipedia.org/wiki/Th%C3%A9orie_des_jeux

Ludwig von Bertalanffy
http://fr.wikipedia.org/wiki/Ludwig_von_Bertalanffy

Systémique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Syst%C3%A9mique

Approche écosystémique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Approche_%C3%A9cosyst%C3%A9mique

Cybernétique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Cybern%C3%A9tique

THÉORIE ET PRATIQUE DE LA SYSTÉMIQUE ET DE LA COMPLEXITÉ
http://pagesperso-orange.fr/claude.rochet/systemique.html


Problématique, méthodologie / Systémique et complexité / Ecosystémique
http://hse.iut.u-bordeaux1.fr/lesbats/duamiens/Portail/promethsyste.htm

CONTRIBUTION À L'ÉLABORATION D'UNE SCIENCE DU DANGER
http://hse.iut.u-bordeaux1.fr/lesbats/mshiuthse/3/page1fr.htm

Problématique de la Science du Danger
http://hse.iut.u-bordeaux1.fr/lesbats/cdsdl/Problem.htm

La place du public dans le dispositif de sécurité en station de sports d’hiver
http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=STA_056_0043

Sécurité : comment sont appliquées les politiques publiques
http://www.cnrs.fr/Cnrspresse/n96a8.html

Sociologie des logiques d'action
http://fr.wikipedia.org/wiki/Sociologie_des_logiques_d'action

Sociologie des organisations
http://fr.wikipedia.org/wiki/Sociologie_des_organisations

Fiabilitéhttp://fr.wikipedia.org/wiki/Fiabilit%C3%A9

La perception des risques et de la sécurité par les Français
http://www.irsn.org/document/site_1/fckfiles/File/dossiers/perception/barometre_IRSN_2007.pdf

Baromètre de perception des risques et de la sécurité
http://www.irsn.org/index.php?position=barometre_des_risques_et_de_la_securite

Experts et grand public : Quelles perceptions face au risque
http://www.irsn.org/document/site_1/fckfiles/File/dossiers/perception/rapport_perplex.pdf

Perception du risque et participation du public
http://www.afsset.fr/upload/bibliotheque/488882541257741815745948989275/04_perception_risques.pdf

Perception des risques
http://www.who.int/whr/2002/en/chapter3fr.pdf

Peurs alimentaires et peurs historiques
http://museum.agropolis.fr/pages/savoirs/peurshistoriques/peurs.htm

Insécurité
http://lmsi.net/spip.php?rubrique25

Jean-Louis Le Moigne
http://fr.wikipedia.org/wiki/Jean-Louis_Le_Moigne

La théorie du système général / Théorie de la modélisation / JL Le Moigne
http://www.mcxapc.org/inserts/ouvrages/0609tsgtm.pdf

Réseau Intelligence de la Complexité
http://www.mcxapc.org/index.php

Analyse décisionnelle des systèmes complexes
http://fr.wikipedia.org/wiki/Analyse_d%C3%A9cisionnelle_des_syst%C3%A8mes_complexes

EN DEBAT : ACCEPTABILITE - Justifier le risque en justifiant l'activité (à risque)
http://analytika.fr/html/env_et_tech193bis.html

« L’Analyse Coût-Bénéfice de la Prévention des Risques »
http://www2.toulouse.inra.fr/lerna/treich/ACB03.pdf






[ Corrélats : Cyndiniques / Risques et dangers / Vulnérabilité / Risques naturels majeurs / Risques technologiques / Évaluation des risques / ...]

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