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Méthode d'analyse des dysfonctionnements des systèmes



La méthodologie d'analyse des dysfonctionnements des systèmes (MADS) est le résultat des travaux et des réflexions menées depuis 1980 par un certain nombre d'enseignants / chercheurs de l'IUT HSE de Bordeaux et d'ingénieurs du CEA.



Le groupe MADS, ainsi constitué, va axer ses efforts dans l'émergence et la consolidation d'une science du danger au terme de réflexions sur une problématique commune d'appréhension des dangers, d'une part, avec l'ambition de créer un pôle commun d'analyse et de compréhension des dangers, des risques et de leur prévention, dans des disciplines aussi variées que l'ergonomie, l'hygiène et la sécurité industrielles, la fiabilité humaine, la sécurité des installations, la sûreté des entreprises, le génie sanitaire, l'écologie appliquée, l'épidémiologie, la toxicologie et l'écotoxicologie, la gestion des crises, etc. d'autre part.

Le groupe MADS va définir la Science du Danger comme le corps de connaissances qui a pour objet d'appréhender des Événements Non Souhaités.

Le groupe MADS va adopter un modèle systémique de référence qu'il nomme " processus de danger ".

Ce processus de danger se construit en plusieurs phases :

- La première consiste à établir une représentation générale des systèmes source et cible, c'est-à-dire récolter des connaissances à propos des systèmes source et cible du danger ainsi que sur leurs environnements actifs ou passifs respectifs.

- La deuxième consiste à établir une représentation des processus sources de dangers et des processus susceptibles de subir l'effet du danger. Les processus cibles impactés subissent les effets des dangers lesquels sont aussi les événements non souhaités. Les processus cible peuvent être évidemment de nature technologique, physicochimique, biologique, mais aussi des processus relationnels, cognitifs, culturels, éducationnels, politiques, voire éthiques ou philosophiques.

- La troisième consiste à modéliser le processus de danger. Il s'agit de montrer comment les systèmes source et les systèmes cible sont reliés par un flux de danger. On admet que le flux de danger est constitué de trois flux : un flux de matière, un flux d'énergie et d'un flux d'information. Ce flux peut être constant ou cyclique dans le temps (risque chronique) ou au contraire, ponctuel et limité dans le temps, voire acyclique (risque accidentel).

Quatre types de systèmes sont retenus comme sources ou cibles de danger : l'individu isolé (acteur), la population (réseau d'acteurs), l'écosystème (environnement) et l'installation / entreprise (éco-socio-système).

Selon le groupe MADS, les relations bijectives entre chacun des quatre systèmes conduisent à proposer des points de vue sur l'une ou l'autre des multiples disciplines qui abordent les questions de risques, de dangers, de santé et sécurité, de conditions de travail, de risques majeurs, etc.

Ainsi, les rapports entre l'installation/source et l'individu/cible sont l'objet de l'ergonomie, de la santé au travail, des conditions de travail ; les rapports entre l'installation/source et la population/cible sont l'objet des préoccupations de santé publique, du génie sanitaire, de la sûreté des installations ou de l'hygiène dans l'environnement ; les rapports entre l'écosystème/source et l'installation/cible sont l'objet de l'urbanisme et des risques naturels majeurs. (voir : tableau sur site HSE Bordeaux)

Selon le groupe MADS, le processus de danger s'avère être un modèle fédérateur des connaissances et des pratiques d'action des techniques du Danger. Quelles que soient les disciplines abordées, qu'elles aient ou non un même point de vue, le processus de danger oblige à ne plus s'intéresser seulement à la source ou à la cible ou à ce qui se passe entre les deux, c'est-à-dire au flux de danger, mais à l'ensemble/système : source+cible+flux.

Les disciplines abordées ne se différencient plus par ce qui les distingue, mais elles se complètent par ce qu'elles ont en commun.

On pourra, pour mieux appréhender ces questions, se reporter à la page " Événements Non Souhaités " sur ce site et au document " LA SCIENCE DU DANGER par le groupe MADS " sur le site du département HSE de l'IUT de Bordeaux.






La Méthode Organisée et Systémique d’Analyse de Risques (MOSAR)

La méthode MOSAR est proposée par Pierre PERILHON *. Elle s'appuie sur la méthodologie d'analyse des dysfonctionnements des systèmes (MADS). Cette méthode offre des outils pour analyser et neutraliser les risques techniques dans les installations humaines, aussi bien au stade de leur conception que sur des installations existantes (diagnostic).

[Ingénieur de l’École nationale supérieure des arts et métiers (ENSAM), Ancien responsable de sécurité-sûreté au ­Commissariat à l’énergie atomique (CEA)]

La méthode MOSAR s'articule autour d'une vision macroscopique des risques et une vision microscopique des risques.

La vision macroscopique (premier module de la méthode) consiste à réaliser une analyse des risques principaux. L'installation est modélisée. Autrement dit, elle est découpée en systèmes de proximité potentiellement sources de danger, les sources de dangers sont identifiées, puis les scénarios d'accidents sont envisagés et hiérarchisés, des objectifs sont définis et les moyens de prévention pour les atteindre sont arrêtés. L'acceptabilité des risques est négociée avec les acteurs du système, par exemple, au moyen d'une grille probabilité/gravité.

La vision microscopique (deuxième module de la méthode) consiste à réaliser une analyse détaillée de tous les dysfonctionnements techniques et opératoires apparus au cours du premier module. Au cours de cette phase, des outils particuliers et spécifiques sont mis en œuvre (AMDEC, HAZOP, Arbre des causes, Arbre des défaillances, etc.). Au cours de ce module, on s'efforcera d'affiner les moyens de prévention et de négocier des objectifs plus précis.

Au terme de ces deux modules, tous les scénarios de dysfonctionnements doivent avoir été prévus, identifiés et les informations nécessaires à l'instruction de la prévention des risques doivent avoir été rassemblées.

Le premier module est relativement aisé à mettre en œuvre par un technicien ou un ingénieur dans l'entreprise/installation. Le second est beaucoup plus long, parce que beaucoup plus détaillé. En outre, il exige des compétences quant à l'utilisation de certains outils d'évaluation des risques qui ne sont pas nécessairement présentes dans l'entreprise.

La méthode MOSAR est proposée sur le site " Techniques de l'ingénieur ". http://www.techniques-ingenieur.fr/affichage/DispIntro.asp?nGcmId=se4060&resourceName=true





Sécurité : comment sont appliquées les politiques publiques
http://www.cnrs.fr/Cnrspresse/n96a8.html

Les nouvelles approches sociologiques des organisations
http://www.cnam.fr/lipsor/dso/articles/fiche/amblard.pdf

Risque et organisation : un point de vue sociologique
http://www.previnfo.net/sections.php?op=viewarticle&artid=21

La prise en compte de la sécurité lors de la conception des systèmes complexes
http://www.previnfo.net/sections.php?op=viewarticle&artid=18

Approche des facteurs humains en prévention des risques au travail
http://www.previnfo.net/sections.php?op=viewarticle&artid=19

FIABILITÉ HUMAINE ET MAITRISE DES SITUATIONS
http://www.irccyn.ec-nantes.fr/hebergement/seminaires/2000/2000_24t.ppt

Contraintes organisationnelles et gestion des risques en milieu ouvert : l’activité des monteurs installateurs de structures de fête
http://www.cee-recherche.fr/fr/fiches_chercheurs/texte_pdf/meylan/v8n1a9.pdf

PRINCIPES MÉTHODOLOGIQUES POUR LA GESTION DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
http://www.academie-medecine.fr/UserFiles/File/rapports_thematiques/gestion_risques/anaes_janv2003.pdf

Initialement pour les pilotes de l'aviation civile...
http://www.sia.aviation-civile.gouv.fr/dossier/texteregle/HUM_GLOS_V1.pdf

Approches organisationnelles de la fiabilité
http://www.ergonomie-self.org/self1999/conferences.pdf

La recherche en sûreté nucléaire et en radioprotection : un moteur pour l’amélioration de la protection contre les risques
http://www.asn.fr/sections/rubriquesprincipales/publications/dossiers-controle/dossiers-controle-2004/recherche-en-surete/downloadFile/attachedFile_unvisible_1_f0/dossier160.pdf?nocache=1155799260.15

Accidents “ normaux ” : la gestion du risque inconnu dans les industries dangereuses
http://www.das.ufsc.br/~moreno/seguranca/analise%20de%20risco/ruffier_jean.pdf

LA TRANSPARENCE EN QUESTIONS : LES INCIDENTS DANS LE CONTRÔLE DE LA NAVIGATION AÉRIENNE
http://wwwe.onecert.fr/projets/WakeNet2-Europe/fichiers/publications/transparence.pdf

Genèse et mécanismes du quiproquo : approches théoriques et organisationnelles des nouvelles formes de gestion des risques.
http://tel.archives-ouvertes.fr/docs/00/15/94/63/PDF/2006theseMathiasSzpirglas.pdf






[ Corrélats : Cyndiniques / Risques et dangers / Événements non souhaités / Vulnérabilité / Risques naturels majeurs / Risques technologiques / Évaluation des risques / ...]

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